Yang bertandatangan di bawah ini,
Kami para tetangga, antara lain:
|
1.
|
Nama
|
:
|
Suparaman
|
|
|
NIK
|
:
|
10 50 24 170890 0001
|
|
|
Umur
|
:
|
26
Tahun
|
|
|
Alamat
|
:
|
Pancur
Kajok Rt 23 Rw 04
|
|
|
|
|
……………………………………………………………………………..
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Nama
|
:
|
Supardi
|
|
|
NIK
|
:
|
11133324343454545
|
|
|
Umur
|
:
|
35
Tahun
|
|
|
Alamat
|
:
|
Pancur
Kajok Rt 23 Rw 04
|
|
|
|
|
……………………………………………………………………………..
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Nama
|
:
|
Ibu
Ruati
|
|
|
NIK
|
:
|
35353454356546546
|
|
|
Umur
|
:
|
40
Tahun
|
|
|
Alamat
|
:
|
Pancur
Kajok Rt 23 Rw 04
|
|
|
|
|
……………………………………………………………………………..
|
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa Kami sesungguhnya benar-benar tidak keberatan dengan
adanya pembangunan bangunan Rumah Tinggal / Rumah Kontrakan / Tempat Usaha
(Toko) / Ruko / Gudang, sepanjang tidak mengganggu lingkungan, yang dilakukan
oleh:
|
Nama
|
:
|
Agus
priyanto
|
|
Alamat
|
:
|
Pancur
Kajok Rt 23 Rw 04
|
|
|
|
……………...……………………………………………………………………
|
|
Lokasi
|
:
|
Pancur
Kajok Rt 23 Rw 04
|
|
|
|
……………...……………………………………………………………………
|
Demikian Surat Keterangan Ijin
Tetangga ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
persyaratan untuk memperoleh Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Ijin
Pemanfaatan Ruang (IPR).
|
|
|
|
||
|
|
|
Pancur
|
||
|
|
|
Yang
Membuat Pernyataan,
|
||
|
Mengetahui,
|
|
|
|
|
|
Ketua RT. 023
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
………………...
|
(……………………….)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
( Sami’un )
|
|
2.
|
………………...
|
(……………………….)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ketua RW. 011
|
|
3.
|
………………...
|
(……………………….)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
( Subur )
|
|
|
|
|
*) Lampirkan KTP
Tetangga
EmoticonEmoticon