PEMERINTAH
KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN
MAYONG
KANTOR
KEPALA DESA / KELURAHAN PANCUR
==================================================
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
No.
001/SKD/IV/2016
Yang
bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama :
Agus priyanto
Alamat : Panjur Kajok Rt 23 Rw 04
Menerangkan
bahwa :
Nama :
Agus priyanto
Tempat/Tgl. Lahir : Jepara 14 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Panjur Kajok Rt 23 Rw 04
Benar
Orang tersebut berdomisili di Desa Pancur Kecamatan Mayong Kabupaten
Jepara Provinsi Jawa Tengah.
Demikian
surat keterangan domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.
Jepara
31 Agustus 2016
Kepala Desa / Kelurahan Pancur
Miftahur
Roqib
EmoticonEmoticon